Оплата ОМС

Содержание

Никитенко М., эксперт информационно-справочной системы «Аюдар Инфо»

Медицинские учреждения при совершении расчетов по оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в 2018 году руководствовались Письмом Мин­здрава РФ № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017 (далее – Письмо № 11-7/10/2-8080). В 2019 году это письмо не применяется – вместо него выпущено Письмо Минздрава РФ № 11-7/10/2-7543, ФФОМС № 14525/26-1/и от 21.11.2018 (далее – Письмо № 11-7/10/2-7543). О новых подходах к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи поговорим далее.

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в клинико-статистические и клинико-профильные группы (КСГ и КПГ) и построена на единых принципах, не зависящих от условий оказания медицинской помощи.

Порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования РФ установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

Схематично общие принципы оплаты медуслуг в рамках реализации программы ОМС можно отразить так:

Здесь же отметим, что за счет средств ОМС оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

  • заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, и на которые программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;

  • заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, и для которых программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи (в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования);

  • социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения) (в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования);

  • услуг диализа, включающих различные методы.

Согласно общим правилам взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу, оплачивается на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами № 158н (ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Субъект РФ самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара:

  • на основе КПГ, объединяющих заболевания;

  • на основе КСГ, объединяющих заболевания.

При этом не исключается возможность сочетания использования данных способов оплаты при различных заболеваниях.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи». Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации. Например, в случае, когда пациент, страдающий сахарным диабетом, госпитализирован в медицинскую организацию с легочной эмболией, для оплаты медицинской помощи в реестре счетов в поле «Основной диагноз» указывается легочная эмболия, в поле «Сопутствующий диагноз» – сахарный диабет.

Новшества в части способов оплаты медицинской помощи в 2019 году

Анализ положений писем № 11-7/10/2-7543 и № 11-7/10/2-8080 показывает, что основными отличиями модели оплаты медицинской помощи, применяемой в 2018 году, от модели, рекомендуемой к использованию в 2019 году, являются:

1) увеличение количества КСГ в условиях круглосуточного стационара с 343 до 359 групп, в условиях дневного стационара – с 134 до 150 групп, в том числе за счет:

  • расширения количества КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых пациентов при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в условиях дневного стационара с 8 до 10 групп;

  • увеличения количества КСГ для случаев лучевой терапии пациентов в условиях круглосуточного стационара с 3 до 17 групп (из них 7 КСГ для случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией пациентов со злокачественными новообразованиями), в условиях дневного стационара – с 3 до 15 групп (из них 5 КСГ для случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией пациентов со злокачественными новообразованиями);

  • выделения КСГ в условиях дневного стационара для случаев установки (замены) порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) и для случаев госпитализации в диагностических целях с постановкой (подтверждением) диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ-КТ;

2) выделение новых классификационных критериев – количество дней проведения лучевой терапии (фракций) и МНН лекарственного препарата;

3) корректировка подходов к оплате прерванных случаев оказания медицинской помощи, случаев лечения по профилю «Медицинская реабилитация», «Акушерство и гинекология», лечения при оказании услуг диализа;

4) установление порядка оплаты случаев лечения по профилю «Онкология»;

5) изменение формулы расчета при определении размера финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу;

6) установление оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой данной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности;

7) установление основных подходов к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Ниже рассмотрим некоторые изменения в подходах к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи и в порядке оплаты оказания застрахованным лицам медицинских услуг в рамках реализации программы ОМС.

Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи

Порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований определяется тарифным соглашением.

Обратите внимание: согласно правилам, действующим в 2019 году, медицинская услуга, оказанная застрахованному лицу, в случае если ему была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ, оплачивается в размере:

  • при длительности лечения три дня и менее – от 80 до 90% от стоимости КСГ или КПГ;

  • при длительности лечения более трех дней – от 80 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

  • при длительности лечения три дня и менее – не более 50% от стоимости КСГ или КПГ;

  • при длительности лечения более трех дней – от 50 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении.

Кроме того, расширен перечень случаев, когда при лечении в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ, оплата производится по двум КСГ. Новые пункты перечня:

  • случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

  • этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

Оплата случаев лечения по профилю «Акушерство и гинекология»

Тарифное соглашение устанавливает поправочные коэффициенты к случаям проведения экстракорпорального оплодотворения. Оплата экстракорпорального оплодотворения осуществляется в зависимости от этапа в размере, установленном на 2018 год Письмом № 11-7/10/2-8080, а на 2019 год – Письмом № 11-7/10/2-7543.

Дополнительно в Письме № 11-7/10/2-7543 указано, что средний норматив финансовых затрат на один случай экстракорпорального оплодотворения, утвержденный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, соответствует стоимости полного цикла экстракорпорального оплодотворения без применения криоконсервации эмбрионов, но представляет собой усредненную стоимость случая экстракорпорального оплодотворения с учетом проведения у части пациентов неполных циклов и проведения в отдельных случаях полного цикла с криоконсервацией эмбрионов (программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506).

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет один день, в связи с чем данные случаи могут быть оказаны как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях (по решению субъекта РФ).

Оплата случаев лечения по профилю «Онкология»

Подходов к оплате случаев лечения по данному профилю Письмо № 11-7/10/2-8080 не содержало, поскольку профиль не был включен в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет субсидий из бюджета ФФОМС на 2018 год. В 2019 году оплата случаев лечения по профилю «Онкология» производится с учетом следующих особенностей.

Средние коэффициенты относительной затратоемкости КПГ «Онкология» в стационарных условиях и в условиях дневного стационара устанавливаются на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Онкология» и специализированной медицинской помощи, включенной в КПГ «Детская онкология».

Формирование КСГ и расчет коэффициентов относительной затратоемкости КСГ по профилю «Онкология» для случаев лечения пациентов со злокачественными новообразованиями (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выполнены в соответствии с моделями диагностики и лечения пациентов в составе проектов стандартов медицинской помощи, разработанных на основании утвержденных Ассоциацией онкологов России клинических рекомендаций по профилю «Онкология» и размещенных в Рубрикаторе клинических рекомендаций (http://cr.rosminzdrav.ru).

При расчете стоимости случаев лекарственной терапии учтены в том числе нагрузочные дозы в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделяются), а также учтена сопутствующая терапия для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей, и др.).

Оптимальная длительность госпитализации в диагностических целях с постановкой (подтверждением) диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ-КТ составляет один день, в связи с чем указанные случаи могут быть оказаны как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях (по решению субъекта РФ).

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях, в состав средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, определяется доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности (ДРД). При расчете подушевого норматива на 2018 год такой показатель не определялся и в формулу расчета финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу не включался.

Из порядка оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации исключены положения, устанавливающие особенности оплаты медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Правила оплаты такого вида медицинской помощи вынесены в разд. IV Письма № 11-7/10/2-7543. При этом они соответствуют нормам, содержащимся в Письме № 11-7/10/2-8080.

Оплата медицинской помощи с применением телемедицинских технологий

Статьей 36 Федерального закона № 326-ФЗ установлены особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий. Из положений этой статьи следует, что медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, утвержденном Приказом Минздрава РФ от 30.11.2017 № 965н,а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

  • профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

  • принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

Медицинская организация оказывает медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий по видам работ (услуг), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Письмо № 11-7/10/2-8080 информацию о порядке оплаты медицинской помощи с применением телемедицинских технологий не содержало, поскольку такой вид медицинской помощи в 2018 году не был включен в номенклатуру медицинских услуг. Сейчас Мин­здрав готовит приказ о внесении дистанционных консультаций по 86 специальностям в раздел В номенклатуры медицинских услуг.

Итак, что можно сказать об оплате медицинской помощи, оказанной посредством применения телемедицинских технологий?

В Письме № 11-7/10/2-7543 говорится, что медицинская помощь с применением телемедицинских технологий оказывается преимущественно в медицинских организациях и (или) структурных подразделениях медицинских организаций третьего уровня. При этом более высокий коэффициент подуровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий, включает в себя затраты на проведенные консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий с учетом объемов проведенных консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

Расчет тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется дифференцированно по видам консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, определенных порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным Приказом Минздрава РФ № 965н.

Тарифы на проведение консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий рассчитываются согласно методике расчета тарифов с учетом времени, затраченного на проведение консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, и включают в себя (ч. 1 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ):

  • затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в консультации (консилиуме врачей);

  • затраты на амортизацию основных средств, непосредственно используемых во время консультации (консилиума врачей), стоимостью до 100 000 руб. за единицу;

  • затраты на возмещение расходов на мягкий инвентарь, непосредственно используемый во время консультации (консилиума врачей);

  • затраты на приобретение услуг связи, непосредственно потребляемых во время консультации (консилиума врачей);

  • затраты на приобретение материальных запасов, непосредственно потребляемых в процессе консультации (консилиума врачей);

  • затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе консультации (консилиума врачей);

  • прочие затраты.

* * *

В завершение нашей консультации отметим, что способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2019 году разъяснены Минздравом и ФФОМС в Письме № 11-7/10/2-7543. В нем приведена инструкция, устанавливающая:

  • способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ;

  • способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц;

  • способы оплаты скорой медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования;

  • порядок оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи);

  • основные подходы к оплате лабораторных услуг, оказываемых централизованными лабораториями;

  • основные подходы к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Кроме того, инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего отнесение случаев к КСГ.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отряжающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.

Подушевые нормативы финансирования здравоохранения формируются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания в соответствии с методическими рекомендациями.

Расчеты показателей стоимости медицинской помощи производятся в соответствии с методическими рекомендациями.

Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании Российской Федерации.

В соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, разрабатывается каждым субъектом РФ своя территориальная программа, которая представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования государственных, муниципальных медицинских услуг, оказываемых населению за счет бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС), и других поступлений. Территориальная программа содержит территориальные нормативы объемов различных видов медицинской помощи обеспечивающих реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг и финансовые нормативы затрат на их оказание.

Основные принципы формирования Территориальных Программ:

• обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения;

• обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных Программой;


• научное обоснование необходимых материальных и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;

• сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств;

• обеспечение соответствия мощностей сети учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации и объема медицинской помощи вне территории проживания обоснованной потребности населения в медицинской помощи;

• повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет комплексного территориального планирования сети учреждений здравоохранения, внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий, повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее Программа ОМС) в лечебно-профилактических учреждениях независимо от их организационно-правовой формы предоставляется амбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая (дневные стационары всех типов) медицинская помощь при:

— инфекционных и паразитарных болезнях (за исключением заболеваний передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита);

— новообразованиях;

— болезнях эндокринной системы;

— расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;

— болезнях нервной системы;

— болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

— болезнях глаза и его придаточного аппарата;

— болезнях уха и сосцевидного отростка;

— болезнях системы кровообращения;

— болезнях органов дыхания;

— болезнях органов пищеварения;

— болезнях мочеполовой системы;

— болезнях кожи и подкожной клетчатки;

— заболеваниях зубов и полости рта;

— при беременности, родах и послеродовом периоде, включая аборты;

— при травмах, ожогах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;

— врожденных аномалиях развития, деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых;

— диспансерное наблюдение здоровых детей.

Программа ОМС реализуется за счет средств обязательного медицинского страхования (страховых взносов работодателей и платежей из соответствующих бюджетов на ОМС неработающего населения субъекта Российской Федерации).

Отношения субъектов (участников) обязательного медицинского страхования регулируются законодательством и нормативно-правовыми актами субъектов Российской Федерации не противоречащим законодательству и нормативно-правовой базе Российской Федерации. Программа ОМС реализуется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках Базовой Программы обязательного медицинского страхования (далее Базовая Программа) предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Перечень видов медицинской помощи по территориальной программе ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС.

Согласно постановлению Правительства от 24 июля 2001г. № 550 в среднем по Российской Федерации при реализации Базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливается уровень госпитализации равный 196,0 случаев на 1000 жителей; средняя длительность пребывания 1-ого больного в стационаре равный14,3 дня.

При расчетах нормативов по Российской Федерации было принято следующее соотношение взрослых и детей в структуре населения: 22% (коэффициент 0,22) — дети; 78% (коэффициент 0,78) — взрослые. Распределение норматива койко-дней по уровням оказания медицинской помощи (клиническому, городскому, районному) проводятся на основе критериев, принятых в системе лицензирования учреждений и распределения их по категориям, т.е. к клиническому уровню относятся учреждения областного, республиканского и федерального уровней с высокой степенью фондооснащенности и специализации медицинской помощи.

Нормативы объемов внебольничной медицинской помощиоказываемой в рамках Базовой программы ОМС:

Дневные стационары.

Устанавливается показатель количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания на 1000 населения ОМС Дс = 619 дней, по социально-значимым видам-130.

Номенклатура медицинских услуг

Номенклатура медицинских услуг (новая редакция). Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н. Действует с 01.01.2018.
В редакции Приказа Минздрава России от 5 марта 2020 года N 148н (в т.ч. с изменениями вст. в силу 18.04.2020)

Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н

(действует с 01 января 2018 года)

В редакции Приказа Минздрава России от 5 марта 2020 года N 148н (в т.ч. с изменениями вст. в силу 18.04.2020)

Номенклатура медицинских услуг представляет собой перечень медицинских услуг

Кодирование медицинской услуги в Номенклатуре осуществляется следующим образом:

Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12*) знаков. Первый знак обозначает раздел услуги, второй и третий знаки — тип медицинской услуги, четвертый и пятый (шестой*) знаки — класс медицинской услуги (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских специальностей), с шестого по одиннадцатый знаки (с седьмого по двенадцатый*) — вид, подвид услуги.

10 медицинских услуг, которые вам должны оказать бесплатно, но требуют деньги

Полис ОМС — это не просто бумажка, а работающий инструмент для лечения и профилактики. Надо просто научиться им пользоваться.

Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС

В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов предусматривает, что гражданам должны безвозмездно оказывать:

  • первичную медпомощь, которая включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний, ведение беременности;
  • специализированную, в том числе высокотехнологичную помощь — аналогичные предыдущему пункту действия, требующие специальных методов и сложных медицинских технологий;
  • скорую помощь;
  • паллиативную помощь — облегчение боли и проявлений заболевания неизлечимо больным пациентам.

В документе также перечислен список болезней и состояний, при которых медицинская помощь должна оказываться бесплатно. В 2018 году это:

  • инфекционные и паразитарные болезни;
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желёз и челюстей (за исключением зубного протезирования);
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врождённые аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
  • психические расстройства и расстройства поведения.

В перечень также включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесённые к заболеваниям и состояниям. Соответственно, врачебную помощь при любом из этих недугов вы должны получать бесплатно.

В каждом субъекте РФ региональная власть разрабатывает и утверждает территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Найти её можно, как правило, на сайте местного министерства здравоохранения или подразделения с другим названием, но аналогичными функциями, а также на сайте Территориального фонда ОМС. Региональные программы могут расширить спектр услуг, предоставляемых по полису, но не урезать его.

Какие предлоги используют в больнице, чтобы вы заплатили за услугу

«Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа»

Для многих болезней действуют утверждённые Минздравсоцразвития стандарты, которые предписывают, что, когда и как часто нужно делать пациенту. Даже если для постановки диагноза и лечения требуется нечто, чего нет в стандарте, оказание помощи предусмотрено программой госгарантий. В ней, к слову, ничего не говорится о том, что можно оставить пациента корчиться от боли на пороге клиники, если для помощи нет тарифа.

«Это не назначение, а рекомендация»

То, что врач назначил, входит в рамки ОМС и оплачивается из фонда, потому что он действует в соответствии со стандартами. В то же время рекомендация вроде как не обязательна к выполнению, и потому вам могут оказать соответствующую услугу только за деньги.

Но важно отличать одно от другого. Например, при остеохондрозе врач может рекомендовать профилактическую гимнастику между обострениями, чтобы облегчить состояние. А рентген — это назначение, необходимое для диагностической картины, и рекомендацией оно быть не может.

«В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ»

Вас должны направить в учреждение, работающее в системе ОМС, в котором оборудование есть. Эти исследования необходимы для постановки некоторых диагнозов. Отсутствие аппарата вовсе не говорит о том, что врач должен гадать на кофейной гуще, если пациент не может получить услугу за деньги.

Какие услуги можно получить бесплатно, даже если вас просят заплатить

Анализы гормонов щитовидной железы

Если вы когда-либо сталкивались с необходимостью исследования гормонов щитовидной железы, то, возможно, слышали от врача, что «простые» анализы сделают в поликлинике, а для «сложных» в учреждении нет оборудования. Впрочем, причины могут быть разные, результат один — в соответствии с медицинскими стандартами Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 735н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичном гипотиреозе» , по полису вам должны сделать следующие исследования:

  • уровня свободного трийодтиронина (Т3);
  • уровня свободного тироксина (Т4);
  • тиреотропина;
  • антител к тироглобулину;
  • антител к тиреопероксидазе;
  • антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ).

Помощь при ожирении

Людей с избыточным весом принято отправлять в спортзал и к диетологам, что требует значительных сумм денег. При этом ожирение — болезнь, которая лечится по ОМС Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 752н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ожирении» .

Врач должен определить причины избыточного веса (переедание, приём лекарств и так далее). В стандарт входит приём у гинеколога, уролога, кардиолога, эндокринолога, психиатра и даже диетолога, различные исследования.

Кроме того, по стандарту, вам должны рассчитать суточную калорийность с учётом массы тела и физических нагрузок. Вероятно, у врача с профильным образованием это получится лучше, чем у самопровозглашённого диетолога из Instagram.

Экстракорпоральное оплодотворение

Пациенток, которым показано экстракорпоральное оплодотворение, отбирает специальная комиссия на основании результатов анализов и исследований. Которые, кстати, также делаются по полису.

При этом программа ОМС не предусматривает использование донорских эмбрионов или яйцеклеток и суррогатное материнство. Зато с 2018 года можно бесплатно осуществить криоконсервацию эмбрионов, полученных в рамках процедуры ЭКО.

Обеспечение лекарствами в стационаре

Это касается и круглосуточного, и дневного пребывания в больнице: учреждение должно полностью обеспечить вас необходимыми препаратами.

Консультация узкого специалиста

Вам не отказывают в приёме, но говорят, что его придётся ждать месяц, а то и больше, так как специалист занят. Но «через кассу» он готов вас осмотреть уже сегодня. Возникает логичный вопрос: если он занят, то как он найдёт время для платного пациента?

В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи прописаны сроки ожидания:

  • приёма терапевтом — не более 24 часов с момента обращения в медицинскую организацию;
  • консультации врача-специалиста — не более 14 календарных дней;
  • проведения диагностических и лабораторных исследований — не более 14 календарных дней.

Стоматологические услуги

Точный перечень предоставляемых услуг лучше уточнить на сайте Территориального фонда ОМС в генеральном тарифном соглашении на текущий год. Как минимум, можно бесплатно:

  • получить анестезию (кроме ортопедических работ);
  • вылечить кариес;
  • удалить зубные отложения;
  • обучиться гигиене полости рта под руководством специалиста.

Список бесплатных услуг достаточно длинный и более обширный, чем можно предположить, когда речь заходит о бесплатной стоматологии. Вам могут предложить дополнительную услугу за деньги, но не шантажировать сверлением зуба без анестезии, если вы не заплатите.

МРТ, КТ и УЗИ

Вас должны обследовать бесплатно, но только по назначению врача. Доктор направит вас на процедуру, если посчитает её важной для постановки диагноза и лечения. Но обслуживать вашу ипохондрию и удовлетворять желание обследоваться от макушки до пяточек по полису не обязаны, для этого нужны конкретные жалобы.

Массаж

Если услуги массажиста необходимы для лечения, оказать их вам должны бесплатно. Но необходимо назначение врача.

Прививки

Вакцину против инфекций, внесённых в Национальный календарь прививок, можно также получить бесплатно. В нём значатся Федеральный закон от 17.09.1998 N 157-ФЗ (ред. от 07.03.2018) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» :

  • гепатит В;
  • дифтерия;
  • коклюш;
  • корь;
  • краснуха;
  • полиомиелит;
  • столбняк;
  • туберкулёз;
  • эпидемический паротит;
  • гемофильная инфекция;
  • пневмококковая инфекция;
  • грипп.

Депрессия

На сайте Минздрава есть Стандарт Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при депрессиях первичной медико-санитарной помощи при депрессиях. Согласно документу, на этапе диагностики, например, вы можете пройти осмотр у психотерапевта, психиатра, психолога.

Как понять, положена ли вам услуга

Самый простой способ — позвонить в страховую компанию и спросить. Её номер указан прямо у вас на полисе. Но если вы привыкли никому не доверять, следуйте алгоритму.

1. Проверьте, есть ли предполагаемое или выявленное заболевание в базовой О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2. Если нет, изучите территориальную программу на сайте местного Минздрава или ТФОМС.

3. Найдите на сайте Минздрава стандарт оказания помощи при болезни: выберите в выпадающем меню класс, затем найдите его в списке.

4. Изучите стандарт. В нём вы найдёте услуги, которые предусмотрены при диагностике (раздел 1) и лечении (раздел 2) заболевания. Все они при необходимости должны быть оказаны вам бесплатно.

Что делать, если услуга положена, но в ней отказывают

По словам ведущего юриста Европейской Юридической Службы Оксаны Красовской, если вам отказывают в оказании бесплатной медицинской помощи и решить вопрос внутри медицинского учреждения невозможно, то следует обратиться с жалобой:

  • в страховую медицинскую организацию, телефон которой указан на страховом полисе;
  • в Территориальный фонд ОМС (телефон можно найти на сайте организации или на информационных стендах в медучреждении);
  • в территориальный орган управления здравоохранения — профильный комитет, департамент и так далее;
  • в Федеральный фонд ОМС (телефон отдела по защите прав граждан в системе ОМС — +7(495)870-96-80.

По жалобам страховая организация проверит качество оказания медицинской помощи в учреждениях. Если факты нарушений прав граждан будут установлены, компания может отказать медучреждению в оплате услуг или потребовать возмещения ущерба, причинённого застрахованным, через суд.

Как узнать стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС?

ОМС — государственная система, гарантирующая всем гражданам минимальный объем медицинской помощи. Финансируют ее федеральные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС). В них поступают отчисления работодателей от заработной платы всех официально трудоустроенных граждан. Из госбюджета, источником которого являются налоги граждан, поступают средства для лечения неработающих лиц. Фонды страховой медицины и оплачивают счета на лечение по полису ОМС, предъявляемые медицинскими учреждениями. Сообщение пациентам сведений о стоимости оказанных услуг привлекает их к контролю над расходом налоговых средств медицинского назначения.

С какой целью была создана программа по информированию застрахованных лиц о стоимости оказанных услуг? Когда вступила в действие программа и каким законом регламентируется? Для чего застрахованному лицу нужно знать о стоимости оказанных услуг? В какой форме происходит информирование? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Законодательная основа информирования о стоимости лечения по ОМС

Государственная программа информирования граждан о том, сколько стоят «бесплатные» медицинские услуги была запущена в действие 25.07.2014 г. по заданию Президента РФ — «Поручение № Пр-1788». А 28.07.2014 г. вышел в свет Приказ ФФОМС № 108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи». С сентября 2014 года в семи регионах России медицинские учреждения стали выдавать пациентам справки о том, какую медицинскую помощь им оказали и каковы размеры ее стоимости. В начале эксперимент по информированию населения столкнулся с трудностями и непониманием, в числе которых:

  • Перегрузка медицинского персонала, вынужденного подсчитывать объем и стоимость услуг для каждого пациента, выписывать справки, разъяснять их назначение, собирать подписи о получении или отказе;
  • Непонимание и настороженное отношение пациентов к справкам. Одни спрашивали, что с ними делать; другие принимали их за счет для оплаты из своего кармана; третьи поражались, как дешево оцениваются услуги по полису обязательного медицинского страхования.

Первые трудности были преодолены. В 2015 году лечебные учреждения практически всех регионов России вошли в систему обязательного информирования пациентов о стоимости помощи, оказанной им по полисам ОМС.

Цели и задачи программы информирования

Программа, разработка которой была инициативой Президента РФ, способствует решению нескольких задач. Так, необходимость информирования первоначально объяснялась психологическими факторами: зная стоимость услуг страховой медицины, граждане начнут с пониманием относиться к расходу бюджетных средств, беречь свое здоровье и т.п. Но такая мера преследует прежде всего практическую цель: установление контроля над расходованием бюджетных средств государства медицинского назначения. Получая справку о помощи, которая была ему оказана, пациент тем самым узнает, какую сумму перечисляет страховой фонд для его лечения, соответствует ли объем и качество услуг государственным гарантиям. Кроме того, справка с указанием тарифов на бесплатную помощь позволяет гражданам четко представлять, какой необходимый обязательный минимум оказывает страховая медицина, а за какие услуги придется платить из своего кармана.

Получая информацию о медицинской помощи через личный кабинет на сайте госуслуг гражданин может обнаружить услуги, которые ему не оказывались, но записаны в его книжке. По мнению экспертов, лечебные учреждения занимаются приписками, чтобы привлечь дополнительные средства финансирования своих насущных нужд. Поэтому такая база полезна и для органов госконтроля. Расход средств ФФОМС становится прозрачным, легче поддается учету и регулированию.

Во сколько обходится лечение пациента?

Деньги для фондов обязательного медицинского страхования поступают из нескольких источников. Предприятия отчисляют на эти нужды 5,1% фондов заработной платы для оказания медицинской помощи своим сотрудникам и их семьям. Государственный бюджет финансирует лечение неработающих граждан, некоторые виды социально-опасных болезней (ВИЧ, туберкулез и др.). На основании подписанного Президентом РФ закона от 3 июля 2016 г. № 286-ФЗ с 1 января 2017 года высокотехнологичное бесплатное обслуживание пациентов будет оплачиваться не государственным бюджетом, а ФФОМС. Отдельные регионы вносят дополнительные средства в территориальные фонды ОМС для расширения возможностей бесплатного лечения своего населения.

О проблемах распределения средств в системе ОМС свидетельствуют следующие цифры — 1,7 трлн. руб. — такой суммой распоряжался ФФОМС в 2017 году, что на 7,8% больше средств 2016 года. На каждого среднестатистического владельца полиса ОМС запланирован расход 9,1 тыс. руб., при этом в Москве он составлял в 2014 году около 24 тыс. руб. Стоимость большинства медицинских услуг по прейскуранту базовых услуг ОМС на порядок ниже, чем в платных клиниках, что не всегда экономически оправданно. В таблице ниже приведены данные о тарифах на некоторые виды медицинской помощи и услуг, осуществляемых по ОМС.

Виды медицинской помощи Медицинская услуга Тариф (стоимость)
Первичная в амбулатории Прием терапевта 327
Прием онколога 348
Прием невролога 333
Прием гинеколога 406
Специализированная в стационаре (в том числе и дневном) Процедуры при онкологии 40 000 — 200 000
Процедуры при сердечных, легочных патологиях 15 000 — 120 000
Процедуры при ортопедических патологиях 55 000 — 250 000
Высокотехнологичная Баллонная ангиопластика стеноза клапана легочной артерии 128 190
Трансплантация почки 800 000
Лечение сахарного диабета 166 495

Бесплатное лечение серьезных заболеваний затруднительно, поскольку существуют большие очереди, недостаток квот, низкий уровень сервиса. Получение сведений о стоимости лечения заставит пациентов серьезнее относиться к своему здоровью и не пренебрегать возможностью бесплатной диспансеризации и профилактических осмотров по полису ОМС, чтобы не запускать начинающиеся болезни.

Способы получения информации о стоимости лечения по ОМС

Выдача справок по объему оказанных медицинских услуг осуществляется по приказу ФФОМС от 19.10 2015 г. № 196 на основании «Правил обязательного медицинского страхования» в новой редакции, утвержденной приказом № 536н МЗ РФ от 6 августа 2015 года. Указанная информация выдается страховой фирмой, оформившей полис, медицинской организацией, осуществлявшей лечебную деятельность или на портале госуслуг и на сайтах страховых компаний, где пациент может создать личный кабинет и получать по запросу все сведения в электронном виде.

Запрашиваемая информация на бумажном носителе предоставляется только по письменному заявлению гражданина (или его представителей с юридически заверенной доверенностью), при предъявлении паспорта. Получение удостоверяется распиской пациента. Содержание такой справки включает в себя личные данные пациента и перечисление лечебно-диагностических процедур с указанием их стоимости.

Программа информирования населения о стоимости лечения по обязательному медицинскому страхованию вовлекает население в контроль над расходованием налоговых средств. Она определяет также направления оптимизации медицинского страхования: создание электронных медицинских карт, введение полисов «ОМС плюс» и т.д.

Телемедицина получила тариф ОМС

Проекты компаний «Доктор рядом» и Askonamed обещают дать толчок развитию телемедицины в России. До сих пор этот рынок был представлен несистемными продуктами, а большая часть консультаций проводилась по схеме «врач-врач». Устав бороться с дефицитом специалистов и жалобами пациентов, власти решили погрузить онлайн-приемы в систему ОМС. Этот шаг открывает новые горизонты для частной медицины по всей стране.

Заходим с востока

31 октября врачи сети клиник «Доктор рядом» провели первые онлайн-консультации для жителей Сахалина. Об этом порталу Medvestnik.ru сообщил сооснователь сети медицинских клиник Владимир Гурдус. Таким образом началось некоммерческое тестирование проекта, запуск которого начнется в ближайшее время.

Накануне губернатор Сахалинской области Валерий Лимаренко подписал соглашение о намерениях сразу с двумя компаниями, вызвавшимися оказывать телемедицинские услуги для 500 тысяч населения одного из самых восточных регионов России. Проект «Доктор рядом» ориентирован на каждого жителя области, который может через мобильное приложение получить консультацию врача.

Продукт Askonamed более узкий – он работает в формате «врач-врач», но в большинстве случаев при участии пациента, для дистанционных консилиумов и сложных клинических случаев. Консультации проводятся на базе 36 поликлиник региона. Оплачиваться оба вида консультаций будут из средств ОМС.

В 2019 году компании будут работать по тарифам на телемедицинские консультации, утвержденные в регионе, по взаимозачетам, рассказала порталу Medvestnik.ru директор территориального фонда ОМС Сахалинской области Лариса Атланова. Во всех субъектах РФ они установлены индивидуально: например, во Владимировской области единый тариф – 660 руб., а на Сахалине он дифференцирован в зависимости от специальности врача – от 959 руб. (офтальмология) до 2772 руб. (эндокринология). Телемедицинская консультация терапевта на острове будет стоить 1465 руб. Все суммы приводятся с учетом северного коэффициента, который для Сахалина оставляет 1,82.

«В 2020 году, когда операторы услуги войдут в систему ОМС с телемедицинскими консультациями, вопрос с тарифами может быть решен иначе. Правовая база подразумевает, что компания должна работать по тарифам того региона, где она расположена. В ближайшие две недели мы детально изучим возможности законодательства и примем решение», – добавила руководитель сахалинского ТФОМС.

Не в убытке

Размер наших тарифов еще не утвержден, уточнил гендиректор «Доктор рядом» Денис Швецов. По его словам, расчеты ТФОМС учитывают высокие зарплаты региональных медиков и северные коэффициенты, а для базирующейся в Москве компании может быть применена система межтерриториальных расчетов. «На Сахалине деньги считать умеют, поэтому выберут выгодный для себя вариант», – говорит он.

При этом в компании рассчитывают, что тарифы будут «адекватными». Сейчас видеоконсультация дежурного терапевта или педиатра для коммерческих клиентов компании стоит порядка 1 тыс. руб. Доступ к телемедицинскому сервису «Доктор рядом» имеют 5,5 млн предоплаченных клиентов. Подавляющее большинство из них были подключены благодаря партнерству со страховыми и банковскими организациями.

Оплачивать телемедицинские услуги территориальный фонд ОМС будет по количеству звонков. В 2020 году компания планирует провести примерно 100 тыс. консультаций по ОМС в нескольких регионах (Сахалинской, Калужской и Свердловской областях) общей стоимостью 50–60 млн руб.

«Тарифы укладываются в экономику этой деятельности. При этом они ниже, чем расценки на эти услуги в коммерческом сегменте рынка», – пояснил Владимир Гурдус. Гибкая система оказания услуги позволит снижать ее себестоимость.

Участники рынка считают, что прием врача по видеосвязи должен стоить не менее 500 руб.

«Если звонков будет много, они будут короткими – себестоимость снизится. Прием может быть в убыток, но дальнейшее обслуживание пациента принесет выгоду для оператора. Все зависит от модели, которую «Доктор рядом» заложил в монетизацию», – отмечает директор по цифровым технологиям «Медси» Александр Пилипчук.

Он считает телемедицинские консультации в регионах хорошим инструментом повышения прибыли: «При любой форме оплаты – за совершенные звонки или за прикрепленных пациентов – это неплохая финансовая поддержка компании. Врачи все равно дежурят на приеме коммерческих звонков, но не всегда задействованы. Даже звонки по неоптимальному тарифу – это дополнительные деньги».

Первопроходцы

То, что частные операторы будет оказывать телемедицинские услуги в рамках ОМС – хорошая новость для всего рынка, подчеркнул Владимир Гурдус: «Опыт, который мы намерены реализовать в Сахалинской области, вскоре будет актуален для всей России. Мы планируем повторить его во многих регионах».

По этому пути вскоре пойдут и другие компании, которые смогут договориться с региональными властями. «Технически это просто. Если пару лет назад телемедицина была уникальной услугой, то сейчас есть стандартные решения. Они интегрированы с медицинскими информационными системами и стоят относительно дешево», – говорит Александр Пилипчук, приводя в пример используемое «Медси» приложение SmartMed.

Бурное развитие телемедицины со временем изменит кадровый рынок отрасли. На первых этапах региональной экспансии «Доктор рядом» будет использовать собственные кадровые ресурсы – врачей 28 специальностей. В планах дополнительно привлекать и обучать необходимых специалистов. Все будет зависеть от интенсивности нагрузки на врачей, востребованности услуги и кадрового потенциала здравоохранения Сахалина.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *