Судебная практика по обязательному медицинскому страхованию

Содержание

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в связи с многочисленными обращениями территориальных фондов обязательного медицинского страхования и медицинских организаций по вопросам расходования средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, разъясняет.

По вопросу оплаты финансовой аренды (лизинга) за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе расходы на арендную плату за пользование имуществом, а также расходы на приобретение основных средств (в том числе оборудование) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Расходы по оплате финансовой аренды (лизинга) объектов нефинансовых активов в соответствии с заключенными договорами аренды (субаренды, имущественного найма, проката) относятся на подстатью 224 «Арендная плата за пользование имуществом» статьи 220 «Оплата работ, услуг» раздела V Классификации операций сектора государственного управления (далее — КОСГУ), утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2013 N 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации» (далее — приказ N 65н), и подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования без ограничения размера платежа.

Согласно пункту 1 статьи 624 Гражданского кодекса Российской Федерации в законе или договоре аренды может быть предусмотрено, что арендованное имущество переходит в собственность арендатора по истечении срока аренды или до его истечения при условии внесения арендатором всей обусловленной договором выкупной цены.

Пунктом 2 статьи 624 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что если условие о выкупе арендованного имущества не предусмотрено в договоре аренды, оно может быть установлено дополнительным соглашением сторон. При этом стороны вправе договориться о зачете ранее выплаченной арендной платы в выкупную цену.

В случае если договором предусмотрен выкуп предмета лизинга учреждением-лизингополучателем по договору купли-продажи, то расходы по приобретению предмета лизинга должны быть отнесены на статью 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ и подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования только в случае, если выкупная стоимость не превышает ста тысяч рублей.

Вместе с тем, при анализе подобных сделок следует обратить внимание на наличие признаков мнимой или притворной сделки в соответствии со статьей 170 Гражданского кодекса Российской Федерации с возможным применением предусмотренных указанным кодексом последствий.

По вопросу оплаты ежемесячных взносов на капитальный ремонт общего имущества, находящегося на праве оперативного управления, за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 154 Жилищного кодекса Российской Федерации структура платы за жилое помещение и коммунальные услуги включает в себя:

1) плату за содержание жилого помещения, включающую в себя плату за услуги, работы по управлению многоквартирным домом, за содержание и текущий ремонт общего имущества в многоквартирном доме, за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, тепловую энергию, потребляемые при содержании общего имущества в многоквартирном доме, а также за отведение сточных вод в целях содержания общего имущества в многоквартирном доме;

2) взнос на капитальный ремонт;

3) плату за коммунальные услуги.

Указанная норма разграничивает понятия «плата за содержание жилого помещения» и «взнос на капитальный ремонт».

Вместе с тем, согласно частям 1 и 3 статьи 158 Жилищного кодекса Российской Федерации собственник помещения в многоквартирном доме обязан нести расходы на содержание принадлежащего ему помещения, а также участвовать в расходах на содержание общего имущества в многоквартирном доме соразмерно своей доле в праве общей собственности на это имущество путем внесения платы за содержание жилого помещения, взносов на капитальный ремонт.

Вышеуказанная норма относит внесение взносов на капитальный ремонт к расходам на содержание общего имущества в многоквартирном доме.

Из статей 296 и 298 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющих права и обязанности собственника и учреждения в отношении имущества, находящегося в оперативном управлении, не предусмотрено сохранение обязанности собственника по содержанию переданного в оперативное управление имущества. Таким образом, собственник, передав во владение имущество на праве оперативного управления, передает обязанности по его содержанию.

Согласно пункту 156 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее — Правила), тарифы на оплату медицинской помощи включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 158.2 Правил определено, что к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

В соответствии с пунктом 158.3 Правил в состав затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, в том числе включаются затраты на коммунальные услуги и затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления.

Таким образом, расходы по уплате ежемесячных взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, находящегося во владении учреждений здравоохранения на праве оперативного управления, включаются в расчет тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, в случае если указанные помещения эксплуатируются в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Обращаем внимание, что в письме Министерства финансов Российской Федерации от 10.08.2015 N 02-07-07/46003 сообщается, что согласно приказу N 65н, расходы по перечислению взносов на капитальный ремонт следует отражать по подстатье 225 «Работы, услуги по содержанию имущества» КОСГУ в увязке с кодом вида расходов 244 «Прочая закупка товаров, работ и услуг для обеспечения государственных (муниципальных) нужд».

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

Правоотношения в области медстрахования затрагивают интересы всех его участников – граждан, плательщиков страховых взносов, лечебных организаций, страховых компаний и фондов ОМС. Урегулирование споров в указанной сфере, как правило, осуществляется в судебном порядке. В данной статье мы проанализируем основные направления судебной практики по спорам, возникающим в ходе реализации программы ОМС.

Общая характеристика судебных споров в сфере действия ОМС

Участникам правоотношений медицинского страхования гарантировано безусловное право на защиту их интересов. Наиболее эффективным способом защиты прав и интересов является обращение в судебные органы, которое может осуществляться по следующим направлениям:

  • Споры между гражданами и лечебными заведениями относительно качества предоставленной помощи медицинского характера;
  • Судебная практика по взысканию страховых взносов;
  • Споры между фондами ОМС и страховыми компаниями, возникающими в процессе финансового взаимодействия и реализации содержания программ медстрахования;
  • Споры по искам лечебных учреждений об оплате стоимости предоставленных услуг.

Каждое направление судебной практики в области медстрахования характеризуется своими особенностями и субъектным составом. И по каждому из указанных выше судебных споров могут приниматься разные решения, которые зачастую зависят от мер, указанных в договоре между медучреждением и страховой организацией.

Споры по взысканию страховых взносов

Обязанность по уплате страховых взносов на ОМС возложена на каждого работодателя и обеспечивается возможностью принудительного взыскания. Контроль за своевременностью и полнотой уплаты данных взносов возлагаются на территориальные учреждения ПФР, которым предоставлено право взыскания в бесспорном порядке. Для этого необходимо соблюдение следующих условий:

  • Наличие в штате предприятия застрахованных лиц;
  • Предоставление работодателем сведений о застрахованных лицах в рамках персонифицированного учета;
  • Нарушение сроков уплаты взносов.

Если в результате камеральной проверки предоставленных сведений выявляются нарушения, органы ПФР имеют право направить требования в адрес должника и вынести решение о принудительном взыскании. Для принудительного взыскания не требуется обращения в суд, так как решение носит силу исполнительного документа. Тем не менее у работодателя существует право на обращение в судебные органы для защиты нарушенных прав. В этом случае основаниями для обращения могут выступать:

  • Нарушение процедуры взыскания страховых взносов;
  • Нарушение сроков привлечения к ответственности;
  • Нарушение условий для принудительного взыскания, если на момент вынесения решения недоимка по взносам полностью уплачена.

Рассмотрение споров осуществляется в арбитражных судах и заключается в оспаривании решения или требования, вынесенного органом ПФР в рамках процедуры привлечения к ответственности.

Споры между Территориальным фондом ОМС и страховой организацией

Рассмотрение споров различных категорий в судебном порядке могут инициировать как страховые медицинские организации, так и Территориальные фонды ОМС. Со стороны страховых компаний основаниями для обращения в суд могут выступать следующие обстоятельства:

  • Не перечисление средств по оплате услуг медицинского характера, предусмотренных базовой или региональной программой ОМС;
  • Отказ в выделении средств на дополнительные виды услуг, указанные в программе страхования;
  • Оспаривание результатов проверки, выявившей нарушения в порядке расходования средств.

Так как правоотношения между ТФОМС и страховой компанией фиксируются в двустороннем договоре, именно его положения будут выступать предметом судебного исследования. Отказ в выплате средств со стороны ТФОМС может быть обусловлен нарушением порядка предоставления отчетности по оказанным видам помощи медицинского характера, а также иные нарушения условий договора.

Органы ТФОМС могут обращаться в суд с иском к страховой медицинской организации о принудительном взыскании средств, неиспользованных по основному целевому назначению – оплата лечебным учреждениям стоимости предоставленных услуг. Такие факты выявляются в ходе проверок исполнения обязанностей со стороны страховых компаний, которые должны вернуть в бюджет ТФОМС денежные средства, не использованные в рамках программы ОМС.

Споры по искам медицинских учреждений

По условиям программы в сфере ОМС лечебные учреждения имеют право на получение полной стоимости услуг медицинского характера, предоставленных застрахованным гражданам. Оплата производится исходя из тарифов на каждый вид лечебной помощи, зафиксированных в региональной программе ОМС. Основаниями для отказа возмещения со стороны страховых компаний и ТФОМС могут выступать:

  • Нарушение условий о предоставлении отчетности по объему оказанных услуг;
  • Включение в заявку на оплату направлений деятельности, не предусмотренных программой ОМС;
  • Установление факта ненадлежащего оказания услуг медицинского характера.

Дела подобных категорий рассматриваются арбитражными судами, а в качестве ответчика могут одновременно привлекаться как страховые медицинские организации, так и органы ТФОМС. В рамках судебного процесса лечебное учреждение должно доказать не только наличие оснований для перечисления средств, но и соблюдение процессуальных формальностей в виде предоставления отчета по установленной форме.

Пример судебного спора между медучреждением и страховой компанией

ГКБ №5 г. Уфы подала иск в арбитражный суд с требованием взыскать 114 000 рублей с ОАО «СОГАЗ-Мед», с которым у бюджетного учреждения был заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Согласно счетам страховая компания в полном объеме выполняла свои обязанности по покрытию расходов на лечение застрахованных лиц, кроме случая с оспариваемой суммой денежных средств. Данные средства были потрачены сверх объема той помощи, которая была установлена ответчиком, но в рамках страховых случаев (госпитализация граждан с пневмонией и стенокардией).

Суд посчитал действия истца правомерными и соответствующими действующему законодательству, согласно которому медицинское учреждение не имеет права отказать в бесплатной помощи обратившимся гражданам. Руководствуясь частью 4 статьи 137 и статьями 167-170 АПК РФ судья Аминева А.Р. постановила взыскать требуемую сумму с ответчика в пользу ГКБ №5.

Именно договорное регулирование является ключевым в данном вопросе, и при решении подобных споров суды большое внимание уделяют анализу содержания таких договоров. В результате такого анализа суды делают вывод, что правомерна обязанность страховой организации произвести оплату оказанных медицинской организацией услуг несмотря на наличие дефектов в исполнении обязательств медицинской организацией.

Споры по искам застрахованных лиц по качеству оказанных услуг

Каждому гражданину, застрахованному в системе ОМС, гарантируется предоставление услуг медицинского характера на безвозмездной основе. Перечень таких услуг утверждается федеральной и территориальной программой ОМС и включается в предмет страхового полиса. Все виды медицинской помощи должны соответствовать стандартам качества, установленным нормативными актами Минздрава. Основаниями для обращения в суд могут выступать:

  • Необоснованный отказ в предоставлении помощи медицинского характера, если требуемая услуга была включена в программу страхового полиса;
  • Оказание услуг ненадлежащего качества, повлекшее причинение вреда здоровью или жизни граждан, либо создавшее угрозу наступления таких последствий;
  • Необоснованный отказ в реализации права на выбор лечебного учреждения или конкретного специалиста, включенных в перечень страховой программы.

Рассмотрение споров по данным направлениям должно осуществляться в судах общей юрисдикции, а ответчиками могут выступать не только лечебные учреждения, но и страховые организации, а также органы ТФОМС. В рамках судебного процесса гражданам будет необходимо доказать:

  • Нарушение требований к качеству услуги;
  • Нарушение сроков оказания медпомощи;
  • Незаконность отказа в предоставлении услуг.

На стадии подготовки к обращению в суд важное значение будет иметь заключение независимой медицинской экспертизы, которую граждане вправе пройти самостоятельно, либо по указанию судебного органа. Этот документ зафиксирует причинение вреда здоровью и жизни, а также определит характер нарушения правил предоставления медицинских услуг. В рамках судебного процесса застрахованные лица вправе предъявить требования о возмещении морального вреда, причиненного нарушением правил предоставления помощи по страховому полису ОМС.

Пример судебного спора между застрахованным лицом и медучреждением

Гражданка Хасанова З.К. обратилась в Городской суд г. Нальчик с иском к ГКБ №1 в июле 2016 года. Гражданка требовала взыскать с больницы в ее пользу имущественный вред в размере 343 000 рублей, а также компенсацию морального вреда в размере 2 500 000 рублей. Гражданка Хасанова пояснила, что осенью 2013 года проходила в ГКБ №1 лечение по гинекологическому заболеванию, в ходе которого ей была сделана полостная операция. После выписки гражданка испытывала очень сильный болевой синдром, однако при новом обращении в указанную больницу симптоматика боли выяснена не была.

Гражданка многократно обращалась в разные бюджетные лечебные учреждения, где ей ставили неверные диагнозы (в том числе онкологические), но так и не смогли помочь. В 2015 году Хасанова З.К. обратилась в частную клинику, где в ходе УЗИ и МРТ-обследования было выявлено наличие инородного тела тазового предлежания. В ходе операционного вмешательства из тела гражданки была извлечена марлевая салфетка, которая находилась там почти 2 года (после операции в ГКБ №1). Кроме того, ей было проведено дорогостоящее лечение от перитонита.

Таким образом, в действиях ГКБ №1 усматривалась халатность, которая выразилась в оставлении в теле пациентки марлевой салфетки, а также невыявлении факта наличия инородного тела при повторном обследовании. Кроме того, учреждению вменялись непрофессионализм и формальное отношение к своим обязанностям.

Решением суда, основанным на предоставленных доказательствах и действующем законодательстве, было решено частично удовлетворить требования о компенсации морального вреда и полностью взыскать имущественный вред, указанный в иске гражданки Хасановой З.К.

Показатели судебной активности страхователей (застрахованных лиц) довольно высоки, особенно в последнее время. И суды граждане выигрывают гораздо чаще, чем страховые организации. Возможно именно с этим связано более внимательное отношение к отчетности о работе по общению с гражданами, да и контроль со стороны ТФОМС ужесточился, особенно в части предоставления компаниями достоверной информации об эффективности работы с претензиями граждан.

В ходе реализации программы ОМС возникает достаточно спорных ситуаций, которые решаются либо в добровольном порядке (по согласию обеих сторон), либо в судебном. К самым распространенным причинам исков по ОМС относятся судебные споры из-за качества оказанных медицинских услуг, а также из-за неисполнения своих обязательств страховыми компаниями, как перед медучреждениями, так и перед застрахованными лицами.

Советуем почитать: История развития медицинского страхования в России 5/5 (1 голосов)

Споры между медицинскими организациями и медицинскими страховыми организациями.
Причиной таких споров часто выступает несогласие страховой медицинской организации произвести оплату услуг, оказанных медицинской организацией. Основанием для такого отказа могут выступать результаты проведенной медико-экономической экспертизы, подтверждающей факт наличия дефектов в выполнении медицинской организацией обязательств, взятых на себя в рамках договора, заключенного со страховой медицинской организацией.
Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 130 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» в соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.
Таким образом, мы видим, что именно договорное регулирование является ключевым в данном вопросе, и при решении подобных споров суды большое внимание уделяют анализу содержания таких договоров. В результате такого анализа суды делают вывод, что указанные выше меры ответственности могут применяться исключительно в тех случаях, когда они указаны в договоре, в ином случае их применение невозможно, что влечёт обязанность страховой организации произвести оплату оказанных медицинской организацией услуг несмотря на наличие дефектов в исполнении обязательств медицинской организацией.
«Как следует из материалов дела, мера ответственности Учреждения в соответствии со статьями 39 и 41 Закона № 326-ФЗ была установлена сторонами только 01.04.2011 посредством заключения дополнительного соглашения № 1 к спорному договору, вступившего в силу с момента его подписания сторонами. До подписания дополнительного соглашения перечень обязательств и последствий их неисполнения, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в договоре № ГМф-25ОС-0069/11 от 11.01.2011 отсутствовал».
Законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Такое положение дел вызывает желание у страховых организаций внести изменения в договор с медицинскими организациями и таким образом включить в него перечень оснований для применения санкций и сами санкции, но такие попытки часто не одобряются самими медицинскими организациями, что приводит к судебным спорам о необходимости внесения изменений в договор.
При рассмотрении таких споров суды констатируют, что возможность изменения договорных обязательств основывается на общем принципе свободы договора, предполагающем согласование без какого-либо понуждения автономных волеизъявлений действующих в своем интересе договаривающихся участников сделки об изменении обязательств. При отсутствии существенных нарушений условий договора сторонами он может быть изменен по решению суда, лишь в случаях, установленных законом или самим договором. А в подобных случаях возможность изменения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по требованию одной стороны не предусмотрена ни законом, ни, как правило, договором.
Некоторые страховые организации настаивают на том, что возможность применения финансовых санкций к медицинским организациям предусмотрена законом и подзаконными актами, поэтому договорное регулирование данного вопроса можно рассматривать лишь как дополнительное, которое не является необходимым для применения данных санкций. Позиция судебных органов остаётся неизменной в этом вопросе – только детальная регламентация всех аспектов применения таких санкций в договоре между медицинской организацией и СМО дают возможность применять эти санкции.
Ещё одним основание для отказа в оплате оказанных медицинских услуг часто выступает превышение медицинской организацией пределов объёма медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Но при отсутствии факта некачественного оказания данных услуг суды исходят из того, что недостаточность выделенных СМО денежных средств на оплату медицинской помощи не может служить основанием для отказа медицинской организации в оплате оказанных ею услуг. Такая позиция основана в том числе на том, что согласно ч. 6, 7 ст. 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Таким образом, федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Споры между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

Наиболее распространены иски к ТФОМС о признании незаконными их решений по отказу включить страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и восстановлении нарушенных прав.
Удовлетворяя подобные требования, на основании нарушения процедуры внесения в реестр, суды налагают обязанность на ТФОМС в течение одного рабочего дня с даты изготовления мотивированного решения включить истца в реестр страховых медицинских организаций и выдают соответствующий исполнительный лист.
Но часто в удовлетворении таких требований отказывается. Это бывает связано с тем, что отказ включения в реестр оспаривается на том основании, что, по мнению СМО, действующим законодательством не предусмотрена возможность отказа СМО во включении ее в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования при наличии у такой организации соответствующей лицензии. В свою очередь ТФОМС ссылается на непредоставление всей необходимой информации в соответствии с п. 73 правил ОМС, и суды поддерживают правильность такого подхода. Правилами ОМС на такой случай предусмотрен механизм устранения недостатков в уведомлении — в соответствии с п. 78 Правил при выявлении несоответствия сведений представленным в уведомлении страховой медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление с учетом срока, установленного ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ. Однако этот механизм становится неактуальным при подаче уведомления с дефектами в конце срока, то есть прям перед 1 сентября. ТФОМС в таких случаях прямо указывают, что уведомление содержит дефекты, а возможность их устранения утрачена из-за наступления сроков, установленных ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ.
На наш взгляд такой механизм стимулирует СМО заранее подавать уведомления на включения их в реестр. Но при этом создаётся ситуация, когда СМО утрачивает возможность использования данного механизма, хотя уведомление было подано в установленный законом срок. Возможно, было бы более верным установить некий срок на внесение изменений в уведомление, а само уведомление считалось бы поданным в ту дату, когда оно было направлено изначально. В таком случае, даже при подаче уведомления в последний день августа СМО имела бы, например, недельный срок для устранения недостатков в уведомлении.

Также можно выделить иски о понуждении к заключению договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Истцами в таких делах часто выступают страховые организации, у которых уже ранее был заключен соответствующий, договор, но срок его действия истёк или истекает. Основанием для отказа в заключении договора обычно выступает отсутствие истца в реестре страховых медицинских организаций. При этом нужно иметь ввиду, что подобные споры, обычно, возникают в конце календарного года, когда необходимо заключить договор на следующий год. В таких случаях возникают ситуации, когда к этому моменту страховая организация ещё состоит в реестре, но не выполнила требования ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ о порядке включения её в реестр на следующий год. То есть с началом нового года такая организация выбывает из реестра. В таких случаях суды считают абсолютно правомерными отказы ТФОМС в заключении договоров на основании отсутствия страховой организации в реестре, так как договор будет касаться периода, в котором данная страховая организация совершенно точно не сможет оказаться в указанном реестре. А заключение договора до истечения срока записи в реестре повлечёт, в том числе, нарушение права потребителей страховых медицинских услуг на информацию, так как они на основании наличия договора будут полагать, что страховая организация включена в реестр.

Также можно рассмотреть иски о взыскании с медицинской страховой организации сумм, составляющих проценты банка, начисленные на свободный остаток находящихся на счете ответчика средств обязательного медицинского страхования, а также пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ. При этом нужно отметить, что суды по разному определяют нормы права, подлежащие применению в данном случае. Так, в одном из дел данный спор был разрешён в пользу ответчика на основании положений статей 249, 250, 294.1 Налогового кодекса РФ. Однако при новом рассмотрении этого дела суд пришёл к другому выводу. Поскольку ни в Правилах обязательного медицинского страхования, ни в Законе об обязательном медицинском страховании, ни в заключенном сторонами договоре отсутствовало указание на причисленные банком проценты на свободный остаток средств на счете ОМС, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что причисленные проценты на сумму свободных средств ОМС являются также целевыми средствами Фонда, за счет которых формируется бюджет Фонда. Таким образом, медицинская страховая организация должна возвратить указанные денежные средства ТФОМС. Анализируя природу возникших отношений суд решил, что имеет место неосновательное обогащение на стороне медицинской страховой организации, следовательно требование о выплате пени также подлежит удовлетворению, так как в соответствии с п. 2 ст. 1107 ГК РФ на сумму неосновательного обогащения подлежат начислению проценты по правилам статьи 395 ГК РФ с того времени, когда приобретатель узнал или должен был узнать о неосновательности получения или сбережения денежных средств.

Кроме случаев указанных выше широко распространены конфликты между указанными субъектами в ситуации наложения штрафа ТФОМС на страховую организацию за нарушения договора, заключенного между ними. Проблемными в этой ситуации представляются порядок взыскания такого штрафа и доказательства правомерности его применения. Сами страховые организации с наложением штрафных санкций обычно не соглашаются и добровольно штрафы не уплачивают. В этих случаях ТФОМС прибегают к таким способам получения суммы штрафа как самостоятельное удержание из ежемесячно направляемой в СМО суммы средств на ведение дела. Стоит отметить, что договоры между ТФОМС и СМО такой порядок взыскания штрафов обычно не предусматривают.
При рассмотрении спора суды указывают, что ни нормативными правовыми актами, регулирующими спорные правоотношения, ни Типовым, ни заключенным между сторонами договором такой порядок взыскания штрафных санкций не предусмотрен.
Кроме этого, в Определении Конституционного Суда РФ от 04.03.1999 №50-О указано, что бесспорный порядок взыскания с юридических лиц сумм штрафа и иных санкций без их согласия, то есть при возражениях против указанных взысканий, является неконституционным вне зависимости от органа, принявшего Решение о производстве взыскания, и нормативного акта, предоставившего ему такое право. Данное разъяснение распространяется на все органы, в том числе государственной службы и фискальные органы, поскольку ими могут применяться аналогичные санкции, в том числе даже предусматривающие порядок их бесспорного взыскания. В Постановлении Конституционного суда РФ № 3-П от 24.02.2004 указано, что в соответствии со статьей 35 (часть 3) Конституции РФ никто не может быть лишен своего имущества иначе как по решению суда. Термин «лишен» означает принудительный характер прекращения права частной собственности и предполагает наличие спора, что в обязательном порядке требует судебного контроля, который может быть либо предварительным, либо последующим. Таким образом, взыскание штрафных санкций контролирующими органами осуществляется в судебном порядке, с учетом положений гл.26 АПК РФ, в рамках которого реализуются функции судебного контроля за законностью наложения санкций и соблюдением порядка досудебного урегулирования спора. Внесудебный порядок взыскания санкций с последующим судебным контролем возможен только в случаях прямо предусмотренных в законодательстве. Доводы ТФОМС об отсутствии в законодательстве запрета на удержание штрафных санкций противоречат ст.35 Конституции РФ. Нормативный акт, предоставляющий фонду право во внесудебном порядке удерживать штрафные санкции, отсутствует.
Но при этом к такому выводу приходят часто суды второй инстанции, в то время как суды первой инстанции в тех же случаях могут признать действия ТФОМС законными.
Вызывает споры и то, как именно должно быть доказано нарушение договора, ставшее основанием для применения санкций. Типовыми являются нарушения, связанные с нарушением порядка страхования граждан и ведения учёта застрахованных лиц. В качестве доказательства таких нарушений обычно прилагается акт проведённой проверки или экспертизы. Но суды могут указать, что сам такой акт, фиксирующий нарушения, не является достаточным доказательством, и для принятия решения ссылаются на необходимость предоставления дополнительных доказательств, таких как заявления граждан о страховании, ответы из других СМО о наличии с этими гражданами договоров страхования в спорный период, претензии этих СМО по поводу финансирования медицинской помощи и др.

Спорными представляются некоторые решения судов, связанные с трактовкой обязанности СМО по оплате оказанных медицинской организацией услуг. Неоднозначным представляется решение суда в следующей ситуации: договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012 год не заключался, а договор от 22.01.2011 прекратил свое действие с 01.01.2012, в связи с чем с указанного времени страховая организация более не участвует в системе обязательного медицинского страхования, однако в январе 2012 года в субъекте РФ принимается решение о повышении тарифов на медицинские услуги, которое распространяло своё действие на октябрь-декабрь 2011 года, после чего ТФОМС дополнительно профинансировал СМО с целью оплаты оказанных в 2011 году услуг в новом размере. Суд признал такие действия законными, и указал на обязанность СМО произвести все необходимые расчёты. Но при этом, на наш взгляд, суд не учёл, что СМО выполнила все свои обязательства к моменту окончания действия договора. Кроме того, после окончания срока действия договора СМО возвращает ТФОМС неиспользованные целевые средства, и не имеет оснований для получения новых средств от фонда. Выводы судов о том, что изменение тарифов, с приданием такому решению обратной силы, превращает исполненное надлежащим образом обязательство в исполненное ненадлежащим образом выглядят сомнительно. Это связано с тем, что к моменту окончания срока действия договора все обязательства СМО были прекращены их надлежащим исполнением. Пересмотр правомерности действий СМО на основании каких-либо решений, имеющих обратную силу, порождает ситуацию неопределённости при выполнении любых договорных обязательств. В данном случае, при изменении тарифов, логично было бы, если бы сам ТФОМС не перечисляя безосновательно средства СМО, с которой договор прекратил действие, сам перечислил необходимые средства медицинским организациям, так как, по сути, сложилась ситуация, когда в отношении этих уже оказанных услуг в рамках ОМС нет договора ни с одной страховой организацией. Но даже если медицинская организация предъявляет требования одновременно и к СМО и ТФОМС, ТФОМС признают ненадлежащим ответчиком, так как у него нет обязанности перед организацией, в то время обязанности СМО из выполненного договора признают невыполненными. При этом, конечно, если СМО при этом отказывается оплачивать и услуги, выполненные в период действия договора, то суды справедливо указывают, что окончания срока действия договора не освобождает от надлежащего исполнения обязанности по данному договору. При условии, что исполнена в срок она не была.

Споры между медицинскими организациями и ТФОМС.

Основную группу споров представляют дела о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Проблемными являются ситуации, когда за медицинской помощью в учреждения одного субъекта обращаются граждане, зарегистрированные в ином субъекте РФ. При этом возникают споры о том, должен ли ТФОМС компенсировать произведённые затраты медицинскому учреждению или нет.
Рассматривая такие споры суды в первую очередь изучают вопрос о том, могло ли данное учреждение оказывать медицинскую помощь в рамках системы ОМС. Если ответ на этот вопрос положительный, то анализируется соблюдение порядка обращения за помощью в данное учреждение. Так порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н. Указанный Порядок вступил в силу с 31.03.2013. До указанной даты нормативный правовой акт уполномоченного федерального органа исполнительной власти, регулирующий порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, отсутствовал. Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, регулирует только отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.
Рассматривая споры, возникшие по поводу оказания медицинской помощи до 31.03.2013 суды констатируют, что в силу прямого указания ч. 4 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. В связи с чем этому праву корреспондирует обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Кроме этого суды указывают и на то, что при решении таких споров необходимо обращаться к общим принципам регулирования данных отношений. В частности указывают на п. 7 ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, где в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. И ссылаются на то, что в соответствии со статьями 4, 10 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Споры между ТФОМС различных субъектов Российской Федерации.

Основанием для таких споров чаще всего выступает необходимость взыскания долга по межтерриториальным расчетам. Взыскиваются средства, затраченные на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Российской Федерации (жителям определённого субъекта) за пределами территории страхования. Причиной отказа производить оплату часто является разница тарифов в регионах РФ. При этом ТФОМС на основании разницы тарифов пытаются игнорировать нормативное решение данного вопроса. Так, в соответствии с пунктом 133 Правил ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Разрешая такие споры суды правомерно исходят из того, соответствуют ли произведённые затраты на оказание медицинской помощи тарифам того региона, в котором помощь была оказана, а не в котором был выдан полис ОМС: «счета Территориального фонда ОМС Московской области, направленные Территориальному фонду ОМС Владимирской области, на оплату за медицинскую помощь, оказанную взрослому и детскому населению Владимирской области в амбулаторных условиях медицинскими организациями Московской области, сформированы в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными Генеральными тарифными соглашениями по реализации Московской областной программы ОМС, и соответствуют структуре базовых тарифов, установленных законодательством Российской Федерации в сфере ОМС, а расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются в объеме, установленном базовой программой ОМС». Кроме этого, в соответствии со ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Таким образом, обращаясь за помощью в другом субъекте, лицо действует правомерно, а медицинские организации оказывают помощь в соответствии с теми тарифами, которые установлены в их регионе, так как это является их обязанностью. Соответственно, именно исходя из тарифов в месте оказания медицинской помощи должны происходить расчёты между ТФОМС.

Постановление 2 ААС от 23 июля 2012 года по делу № А29-280-2012
Постановление 2 ААС от 23 июля 2012 года по делу № А29-280-2012
Решение АС Московской области от 16 октября 2012 года по делу № А41-28134-2012; Решение АС Московской области от 21 февраля 2014 года по делу № А41-70310-2013; Решение АС Московской области от 29 мая 2014 по делу № А41-23409-2014
Постановление 14 ААС от 28 марта 2014 года по делу № А05-12428-2013
Постановление 18 ААС от 11 июня 2013 года по делу № А47-14724-2012
Решение АС Архангельской области от 28 августа 2014 года по делу № А05-5332-2014
Постановление 5 ААС от 26 апреля 2012 года по делу № А51-18934-2011
Решение АС Новосибирской области от 15 января 2013 года по делу № А45-27176-2012
Постановление 8 ААС от 07 марта 2014 года по делу № А70-11595-2013
Постановление 6 ААС от 05 марта 2014 по делу № А04-7114-2012
Постановление 6 ААС от 05 марта 2014 по делу № А04-7114-2012
Постановление 17 ААС от 01 сентября 2011 года по делу № А60-8920-2011
Постановление 20 ААС от 11 июля 2014 года по делу № А09-525-2014; Решение АС Брянской области от 02 июня 2014 года по делу № А09-2233-2014
Постановление 20 ААС от 08 ноября 2013 года по делу № А09-8590-2012
Постановление ФАС ДВО от 01 марта 2013 года по делу № А51-5774-2012; Постановление ФАС ДВО от 11 марта 2013 года по делу № А51-14341-2012; Постановление ФАС ДВО от 15 марта 2013 года по делу № А51-5099-2012; Постановление ФАС ДВО от 18 марта 2013 года по делу № А51-8326-2012
Решение АС Приморского края от 04 сентября 2012 года по делу № А51-5297-2012; Решение АС Приморского края от 14 августа 2012 года по делу № А51-13727-2012
Решение АС Приморского края от 16 октября 2012 года по делу № А51-17963-2012; Решение АС Приморского края от 28 сентября 2012 года по делу № А51-12790-2012
Постановление 8 ААС от 24 декабря 2013 года по делу № а70-5745-2013
Решение АС Владимирской области от 08 мая 2013 года по делу № А11-840-2013
Решение АС Костромской области от 06 марта 2013 года по делу № А31-7955-2012

М. Зарипова

Журнал «Ревизии и проверки финансово-хозяйственной деятельности государственных (муниципальных) учреждений» № 7/2017

Приведен обзор арбитражной практики по вопросам нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). Как следует из ст. 4 данного закона, одним из основных принципов обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС. Медицинские организации, получающие средства в рамках реализации программ ОМС, должны расходовать эти средства только в соответствии с теми направлениями, которые поименованы в п. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ (п. 5 ч. 2 ст. 20 названного закона, Письмо ФФОМС от 06.06.2013 № 4509/21-и). Однако в ходе проверок, осуществляемых территориальными фондами ОМС, вскрываются случаи нецелевого использования внебюджетных средств. Предлагаем рассмотреть факты нарушений, которые выносятся на рассмотрение арбитражных судов.

Приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб.

Больница приобрела за счет средств ОМС медицинское оборудование, необходимое для оказания медицинской помощи пациентам. В ходе проверки ТФОМС решил, что данный вид расходов является нецелевым использованием средств ОМС. Как отметили чиновники ведомства, ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, п. 157 Правил № 158н, а также территориальной программой ОМС по субъекту РФ установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС, предусматривающая такое ограничение, как приобретение за счет названных средств основных средств стоимостью более 100 тыс. руб. за единицу.

Как указал суд, ч. 1 ст. 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признается направление средств бюджета бюджетной системы РФ и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным:

  • либо законом о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением);

  • либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

С учетом изложенного расходование средств на не предусмотренные структурой тарифа, установленного ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ и тарифным соглашением, цели – приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу, является нецелевым использованием средств ОМС. Такого понятия, как «лимит тарифа на обязательное медицинское страхование» или «лимит бюджетного обязательства», законодательство об обязательном медицинском страховании не содержит.

Следовательно, больница не имела правовых оснований приобретать за счет средств территориальной программы ОМС основные средства стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу. Таким образом, расходы на приобретение данных основных средств за счет средств ОМС признаются нецелевыми в полном объеме стоимости этих основных средств (см. Постановление АС ВВО от 05.05.2017 № Ф01-1261/2017 по делу № А29-2185/2016).

Отметим, что аналогичное нарушение было рассмотрено Верховным судом в Определении от 27.04.2017 № 307-КГ16-17712 по делу №А21-9950/2015. В нем высшая судебная инстанция повторила вывод арбитражных судов о том, что приобретение основных средств стоимостью свыше 100 тыс. руб. является нецелевым использованием средств ОМС.

Расходы на наем жилого помещения для медработников и уплата налога на имущество.

Департамент имущественных и земельных отношений субъекта РФ передал в оперативное управление стоматологической поликлинике имущество – две квартиры, предоставленные по договору служебного найма врачам-специалистам. Указанное имущество является необходимым для эксплуатации медицинской организации (без врачей медицинской организации как таковой не существует). ТФОМС при проверке расходов, произведенных за счет средств ОМС, указал, что расходы на уплату налога на имущество в отношении квартир, предоставленных по договору найма служебного жилого помещения врачам, не относятся к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации, и являются нецелевым использованием указанных средств. Свои выводы он аргументировал следующим.

В пункте 158 Правил № 158н установлено, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации:

  • непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления;

  • необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Пунктом 158.3 Правил № 158н в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются группы затрат, в том числе затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенного медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Выводы ТФОМС поддержал суд. Он отметил: Правила № 158н не включают расходы на наем жилого помещения медицинским работникам (в том числе уплату налога на имущество в отношении данного помещения) в расчет тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. Кроме того, субъект РФ в рамках своих полномочий по утверждению территориальной программы не включил расходы подобного рода в состав тарифа. Таким образом, медицинское учреждение совершило нецелевое расходование средств ОМС (см. Постановление АС ВВО от 19.04.2017 № Ф01-930/2017 по делу № А31-6577/2016).

Оплата дежурства врачам в нерабочий праздничный день, установленный законом субъекта РФ.

В силу Закона Республики Коми от 05.05.2014 № 30-РЗ «О Дне Республики Коми» (далее – Закон № 30-РЗ) 22 августа 2014 года – нерабочий праздничный день. Кардиологический диспансер произвел оплату труда медицинских работников, дежуривших в этот день, в двойном размере за счет средств ОМС. ТФОМС при проведении проверки квалифицировал данные расходы как нецелевое использование средств ОМС.

При рассмотрении спора суд указал на следующее. Согласно ч. 1 и 2 ст. 72 Закона № 323-ФЗ медицинские и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами РФ, а также дополнительные гарантии и меры социальной поддержки, устанавливаемые Правительством РФ, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления за счет соответственно бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

В статье 6 ТК РФ говорится, что более высокий уровень трудовых прав работникам по сравнению с установленным федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, приводящий к увеличению бюджетных расходов или уменьшению бюджетных доходов, обеспечивается за счет бюджета соответствующего субъекта РФ.

Арбитры отметили, что в нарушение территориальной программы ОМС и Закона № 30-РЗ медучреждение за счет средств ОМС произвело оплату в двойном размере труда работников, дежуривших в установленный данным законом дополнительный нерабочий праздничный день – 22 августа 2014 года.

В связи с тем, что введение субъектом РФ дополнительных нерабочих праздничных дней связано с выделением дополнительных средств из бюджета субъекта, вопрос об источниках финансирования должен быть решен в законодательном акте субъекта РФ.

В статье 2 Закона № 30-РЗ указано, что предоставление дополнительного нерабочего праздничного дня в государственных учреждениях Республики Коми осуществляется за счет средств республиканского бюджета Республики Коми, предусмотренных на содержание указанных учреждений.

Таким образом, источник финансового обеспечения оплаты в двойном размере работы в нерабочий праздничный день 22 августа 2014 года в силу прямого указания Закона № 30-РЗ – средства бюджета субъекта РФ, которые являются расходными обязательствами республиканского бюджета Республики Коми. Довод кардиологического диспансера о возможности использования на данные цели средств ОМС основан на неправильном толковании норм права (см. Постановление АС ВВО от 01.11.2016 №Ф01-4526/2016 по делу № А29-12875/2015).

Уплата взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах.

Как установлено в ходе проверки, городская поликлиника в нарушение п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ из средств ОМС уплатила взносы на капитальный ремонт общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах. ТФОМС считает, что вышеуказанные расходы не входят в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС, предусмотренную территориальной программой государственных гарантий субъекта РФ на 2015 год, ввиду этого являются нецелевым их использованием.

Суд, проанализировав положения ст. 154 ЖК РФ, ст. 1 ГрК РФ, ст. 35 Закона № 326-ФЗ, территориальной программы субъекта РФ, п. 157 Правил № 158н, пришел к такому выводу. Работы по содержанию имущества, определяемые понятием текущего ремонта, не совпадают с работами по капитальному ремонту ввиду следующего.

Первые работы связаны с текущим обеспечением возможности безопасного использования общего имущества именно в соответствующем многоквартирном доме (его систем, коммуникаций), вторые – с восстановлением конструктивных элементов и несущих строительных конструкций самого здания, а также сетей инженерно-технического обеспечения многоквартирных домов, находящихся на территории соответствующего субъекта РФ. Закон разграничивает понятия «плата за содержание помещения» и «взнос на капитальный ремонт». Исходя из этого плата за содержание имущества не включает в себя взнос на капитальный ремонт такого имущества.

Структурой тарифа на оказание медицинской помощи по ОМС предусмотрены расходы только на оплату работ и услуг по содержанию имущества, в связи с чем взносы на капитальный ремонт за помещения, расположенные в многоквартирных домах и используемые для размещения подразделений медицинской организации, не могут уплачиваться такой организацией за счет средств ОМС (Постановление АС ЗСО от 20.02.2017 №Ф04-7108/2017 по делу № А70-4700/2016).

Уплата сумм неустоек, процентов и пеней за счет средств ОМС.

Районная больница за счет средств ОМС произвела оплату финансовых санкций – пеней и процентов за пользование чужими денежным средствами, начисленных на задолженность, образовавшуюся у медицинской организации до 1 января 2013 года (вступления в территориальные программы ОМС). ТФОМС при проверке указал на нецелевое использование средств ОМС. Суд, руководствуясь нормами ст. 147, 306.4 БК РФ, ст. 34, 35, 37, 39 Закона № 326-ФЗ, согласился с выводами фонда, отметив, что в данном случае имеет место нарушение в виде нецелевого использования средств ОМС (Постановление АС ВСО от 23.01.2017 № Ф02-6496/2016 по делу № А19-4103/2016). Отметим: Определением ВС РФ от 23.05.2017 № 302-КГ17-4991 по делу № А19-4103/2016 в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам ВС РФ отказано, поскольку суд согласился с выводами фонда о том, что оплата учреждением здравоохранения за счет средств ОМС задолженности, образовавшейся до вступления его в территориальную программу, является нецелевым использованием указанных денежных средств.

Оплата стимулирующей выплаты за стаж работникам за счет средств ОМС.

В ходе проверки, проводимой ТФОМС, была выявлена оплата надбавок стимулирующего характера за стаж непрерывной работы и выслугу лет, которые не предусмотрены системой оплаты труда с 1 ноября 2015 года, не входят в состав тарифа на оплату медицинской помощи по программе ОМС и не подлежат оплате за счет средств ОМС. Арбитры отметили следующее.

Согласно п. 158.4 Правил № 158н затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда определяются исходя из потребности в количестве персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с действующей системой оплаты труда, включая денежные выплаты стимулирующего характера.

Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинской организации, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (административно-управленческий и иной персонал), определяются исходя из количества единиц по штатному расписанию, утвержденному руководителем медицинской организации, с учетом действующей системы оплаты труда (п. 158.14 Правил № 158н).

Из норм Закона № 326-ФЗ, Правил № 158н вытекает, что в состав тарифа на оплату медицинской помощи по программе ОМС входят только такие выплаты работникам медицинских учреждений, которые предусмотрены действующей системой оплаты труда.

При установлении системы оплаты труда нужно руководствоваться ст. 144 ТК РФ. Как следует из норм данной статьи, системы оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений устанавливаются в государственных учреждениях субъектов РФ коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ. Так, в силу ст. 3 Закона Хабаровского края от 26.11.2008 № 222 система оплаты труда работников государственных учреждений края включает в себя:

  • минимальный оклад (минимальный должностной оклад), минимальную ставку заработной платы сотрудников государственных учреждений края по профессиональным квалификационным группам;

  • компенсационные выплаты;

  • стимулирующие выплаты.

Перечень видов и порядок установления компенсационных и стимулирующих выплат утверждаются Правительством края.

В соответствии с Постановлением Правительства Хабаровского края от 12.04.2008 № 103-пр системы оплаты труда работников государственных бюджетных и автономных учреждений края устанавливаются главными распорядителями средств краевого бюджета, осуществляющими функции и полномочия учредителя этих учреждений, по согласованию с комитетом по труду и занятости населения правительства края.

Приказом Минздрава Хабаровского края от 09.07.2015 № 8 утверждено Примерное положение об оплате труда работников краевых государственных бюджетных, автономных учреждений, подведомственных министерству здравоохранения Хабаровского края. При этом вышеуказанное положение в разд. 5 «Условия осуществления стимулирующих выплат» не предусматривает возможности выплаты работникам выплаты стимулирующего характера за стаж непрерывной работы, выслугу лет.

Таким образом, проанализировав в совокупности положения ст. 144 ТК РФ, судьи пришли к обоснованному выводу о применении с 1 ноября 2015 года в краевых государственных бюджетных учреждениях, подведомственных министерству здравоохранению Хабаровского края, новых систем оплаты труда, не предусматривающих выплаты работникам стимулирующего характера за стаж непрерывной работы, выслугу лет.

Поскольку выплата заработной платы сотрудникам за ноябрь 2015 года произведена больницей с нарушением, суд признал спорную сумму выплаченной работникам стимулирующей выплаты за стаж непрерывной работы, выслугу лет не входящей в состав тарифа на оплату медицинской помощи по программе ОМС и, следовательно, не подлежащей оплате за счет средств ОМС (Постановление АС ДВО от 12.05.2017 № Ф03-1451/2017 по делу № А73-12548/2016).

* * *

В заключение обратим внимание читателей вот на что.

Как следует из ч. 2 ст. 54 Конституции РФ, Постановления КС РФ от 27.04.2001 № 7-П, юридическая ответственность может наступать только за те деяния, которые согласно закону, действующему на момент их совершения, признаются правонарушениями.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются Законом № 326-ФЗ. В соответствии с п. 9 ст. 39 этого нормативного акта средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда ОМС в течение десяти рабочих дней со дня предъявления им соответствующего требования.

Кроме того, за расходование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, она уплачивает в бюджет территориального фонда ОМС:

  • штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств;

  • пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

При этом, как отмечено в Постановлении АС ПО от 26.02.2016 № Ф06-6171/2016 по делу № А55-10292/2015, п. 9 ст. 39 Закона № 326-ФЗ не связывает ответственность медицинской организации за использование средств ОМС не по целевому назначению с тем, кем установлен данный факт и возмещены ли средства, израсходованные не по назначению. Ответственность медицинской организации наступает за сам факт использования средств ОМС не по целевому назначению. Последующее устранение совершенного правонарушения не может служить основанием для освобождения от ответственности.

В постановлении сделан вывод, что государственное бюджетное учреждение здравоохранения правомерно привлечено территориальным фондом ОМС к ответственности, предусмотренной п. 9 ст. 39 Закона № 326-ФЗ.

Правила обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

С 1 января 2016 года к отношениям, регулируемым Правительством РФ, в которых используется ставка рефинансирования ЦБ РФ, вместо указанной ставки применяется ключевая ставка ЦБ РФ, если иное не предусмотрено федеральным законом (Постановление Правительства РФ от 08.12.2015 № 1340).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *